LAPAROSCOPIA EN EL EMBARAZO

LAPAROSCOPIA  OPORTUNIDAD PARA LA FELICIDAD.

En el caso específico de la paciente embarazada, los cambios anatómicos y fisiológicos inducidos por el embarazo determinan ciertos riesgos inherentes a la condición.

·         El útero grávido puede interferir con la visualización adecuada del campo operatorio y determinar mayor riesgo de lesiones al desplazar el intestino fuera de la pelvis.

·         El útero aumentado de tamaño tiene mayor riesgo de ser lesionado.

·         Riesgo potencial de disminución del flujo útero-placentario secundario al aumento de la presión intra-abdominal (PÍA) determinado por el  neumoperitoneo.

·         Riesgo de irritabilidad y dinámica uterina inducida por el uso de electricidad y la manipulación del útero.

·         Riesgo potencial de daño a dos pacientes (madre y feto).

CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS RELEVANTES EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA.

El embarazo determina cambios anatómicos y fisiológicos en todos los sistemas del organismo, los cuales son relevantes desde el punto de vista quirúrgico y anestésico.

Existe en este periodo un aumento significativo de la volemia, frecuencia cardiaca, volumen de eyección,  y por ende  gasto cardíaco. Esto sumado a una disminución en la resistencia vascular sistémica, la osmolaridad y la presión oncótica intersticial,  pone a la paciente embarazada en riesgo de sobrecarga de volumen si no se mantiene un riguroso control de aportes y pérdidas durante la cirugía.

El flujo sanguíneo placentario y la oxigenación materna son determinantes primarios de la oxigenación fetal, de modo que la alteración de cualquiera de estas variables puede resultar en hipoxia fetal. La posición supina, sobre todo después de las 20 semanas, puede comprometer seriamente el retorno venoso, el gasto cardiaco y el flujo placentario por la compresión que ejerce el útero grávido sobre la vena cava. El cambio de postura  mejora el retorno venoso y podría disminuir el riesgo de trombosis venosa.

Los  cambios metabólicos y mecánicos del embarazo determinan importantes cambios en la función pulmonar, los que sumados a un mayor consumo de oxígeno y la presencia de pneumoperitoneo, determinan un mayor riesgo de hipoxia materna y fetal.

 Las variaciones en el estado ácido-base maternos durante la cirugía son determinantes para el bienestar fetal, pues los niveles maternos de C0₂ tienen efecto directo  y pH fetal. De hecho, si la PC0₂ materna alcanza los 40 mm Hg disminuye la remoción del C0₂ fetal y existe riesgo de acidosis. El pneumoperitoneo puede afectar significativamente el retorno venoso, el flujo uterino y la mecánica ventilatoria materna por elevación del diafragma. Existe el riesgo teórico de acidosis materna y fetal por absorción transperitoneal directa de C0₂.

INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA DURANTE EL EMBARAZO.

Los procedimientos más frecuentemente realizados son la colecistectomía y la apendicectomía. Dentro de la patología ginecológica, el tumor anexial representa la principal indicación de cirugía. Como regla general durante el embarazo, toda patología que requiera cirugía debería postergar hasta el puerperio. Sin embargo, existen condiciones en que independiente de la edad gestacional, esto no es posible, debido a la alta probabilidad de compromiso materno fetal que conllevan. Entre ellas destacan: ictericia obstructiva, colecistitis aguda, cólico biliar complicado o asociado a pérdida de peso, apendicitis aguda, peritonitis, pancreatitis biliar, y tumor anexial complicado.

www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262007000400009&script=sci_arttext

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA.

LA VIDA ESTA EN NUESTRAS MANOS NUESTRO DEBER EN PRESERVAR Y VELAR POR EL BIENESTAR DE LA MADRE-HIJO.

Cada vez que hablamos de morbilidad materna, es una alarma que se activa en los profesionales de salud para evaluar las acciones que estén encaminadas a prevenir complicaciones o secuelas posterior al parto, una gestante acarrea gran responsabilidad a nivel personal, profesional, institucional, además es una enfermedad de interés publica es decir de notificación inmediata,  por tanto es necesario conocer el protocolo de mortalidad el cual fue diseñado e implementado por el ministerio de salud con el propósito que todos los profesionales conozcan de el así brindan una atención oportuna, de calidad bajo los lineamientos de la política, evitar las complicaciones y posterior la muerte  materna  siendo la primera causa de muerte en Colombia se conoce que a diario muere una madre, tal vez por la falta de educación. La atención no oportuna o por no contar con los elementos necesarios para la atención o desconocimiento del protocolo, son  objetivos del milenio la reducción de muertes.

En 2007, el Ministerio de Salud y Protección Social inicio la estructuración de un Modelo de Vigilancia de la Morbilidad Materna Extrema. En el año 2010 se publica el documento. En el año 2011 se inició la construcción del primer protocolo de la vigilancia en salud pública de la morbilidad materna extrema por el INS y se realizó prueba piloto en las entidades territoriales de Huila, Cartagena, Bogotá, Caldas, Meta, Nariño, Santander y Valle.

En  el año 2012 se entrega el protocolo de vigilancia en salud pública de la morbilidad materna extrema por el INS a la totalidad de las entidades territoriales y se da inicio al proceso de vigilancia.

MORBILIDAD MATERNA.

Es una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en  riesgo la vida de la madre que  requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte materna.

Las gestantes con mayor riesgo de morbilidad materna son bajo nivel de escolaridad, primíparas o multíparas,  controles prenatales insuficientes, adolescentes, bajo nivel económico,  difícil acceso a los servicios de salud,

"Una mujer que casi muere, pero sobrevivió a una complicación ocurrida durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo”.

Existe  tres fases: las mujeres que cursan con una gestación sin complicaciones, finalizan su parto en óptimas condiciones  cuentan con los controles prenatales, exámenes y ayudas diagnosticas que posterior de su egreso hospitalario se brinda educación en cuanto signo de alarma, planificación familiar y la importancia de acudir a los programas de promoción y prevención.

La otra fase: son las mujeres  que cursan con su gestación con complicaciones  que han recibido toda la atención oportuna y posterior al finalizar el embarazo desaparecen todas las complicaciones de las cuales se realizan seguimiento por un año.

Tercera fase: son las mujeres que cursa con su gestación acompañada de complicaciones que una vez finalizado el parto continúan con complicaciones como HTA, DM, las cuales tienen mayor riesgo de muerte,  pueden llegar a generar un desenlace fatal si no se intervienen oportunamente.

Son acciones o  estrategias de educación, concientización, oportunidad, prioridad encaminadas de forma individual y colectiva  de prevención y control a toda la población gestante para disminuir los casos de morbilidad materna.

 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

·          Relacionados con signos y síntomas de enfermedad específica: eclampsia, choque séptico, choque hipovolemico.

·          Relacionados con falla o disfunción orgánica: disfunción cardiaca, vascular, renal, hepática, metabólica, cerebral respiratoria o de coagulación.

·          Relacionados con el manejo de la paciente: ingreso a UCI, intervención quirúrgica de emergencia en el postparto, post-cesárea, o post-aborto y transfusión.

Caso confirmado por clínica

Se define un caso de morbilidad materna extrema como una mujer con una complicación durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, que pone en riesgo su vida pero sobrevive y que cumple con al menos uno de los criterios de inclusión establecidos.

·         La notificación se debe realizar de forma inmediata, a través de la ficha al SIVIGILA y a dirección local de salud de cada municipio.

·         Posterior dirección local realiza el reporte a IDSN, y  así el reporta al ministerio de salud y protección social.

·         Ministerio reporta a organización panamericana de salud  OPS y finalmente el caso llega a organización mundial de la salud OMS.

SEGUIMIENTO DE CASO: es una actividad a cargo de la aseguradora (EPS) de la paciente, y la institución donde estuvo recibiendo la atención,  mediante las visitas domiciliarias sus objetivos se centran en la atención integral del binomio madre hijo, inicialmente para evitar la progresión de la morbilidad e impedir desenlaces fatales, brindar educación a la madre en relación derecho  sexual y reproductivo (necesidades de planificación familiar, consultas de seguimiento, alimentación o cuidados especiales de acuerdo con las secuelas presentes).

Seguimiento inmediato: tiene por objetivo garantizar el manejo integral de las complicaciones  de la mujer para prevenir su progresión y evitar desenlaces fatales. Se realizará de forma inmediata, mediante las visitas con todo el equipo de extramural, una vez se ha identificado  se notifica a las entidades territoriales.

Seguimiento posterior al egreso hospitalario: En el proceso del puerperio tienen lugar a  cambios a la normalidad de la fisiología del sistema reproductor y del organismo en general. Es de vital importancia los cuidados brindados a la mujer y al recién nacido durante este período, educación en cuanto signos de alarma y garantizar la realización de actividades básicas que permitan disminuir las situaciones adversas para su salud, asegurando la continuidad de los cuidados en todos los niveles de atención según se requiera.

Se debe ofrecer una atención integral relacionado al entorno social y familiar  con base en estrategias de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y recuperación, fundamentada en la atención en salud sexual y reproductiva con calidad y continuidad.

·         Entre las 48 – 72 horas después del egreso. 

·         A los 42 días después del egreso.

·         A los tres meses después del egreso 

Protocolo de Vigilancia  en Salud Pública: MORBILIDAD  MATERNA EXTREMA

www.ins.gov.co/lineas-de.../PRO%20Morbilidad%20Materna%20Extrema.pdf

COLESTASIS EN EL EMBARAZO

COLESTASIS  EN  EL EMBARAZO UN HIJO ES LA ALEGRÍA DE VIDA.

También  conocida como colestasis obstétrica, colestasis intrahepática del embarazo,  ​ es un trastorno fisiológico que se presenta durante el último trimestre del embarazo, y provoca comezón intensa, especialmente en las manos y los pies. En raras ocasiones, los síntomas  aparecen antes del tercer trimestre, y  puede causar complicaciones graves para el feto. Generalmente  desaparece en unos pocos días después del parto.

La colestasis del embarazo es una condición en la cual el flujo normal de la bilis en la vesícula biliar se ve afectado por las altas cantidades de hormonas del embarazo.

La colestasis es cuando la excreción de la bilis (del hígado) se interrumpe. Esta puede presentarse de dos maneras:

1.   colestasis extrahepática, es decir que la interrupción se produce fuera del hígado.

2.   colestasis intrahepática, cuando ocurre en el interior del hígado.

La colestasis intrahepática: es una forma específica de la gestación, que aparece en el 3º trimestre del embarazo (raramente <semana 26) y que se resuelve espontáneamente tras el parto.

SIGNOS Y SINTOMAS.

Se  manifiesta con prurito muy intenso especialmente en las palmas de las manos y plantas de los pies, aumenta en intensidad en las tardes, Predominio nocturno, no responde al tratamiento habitual (antihistamínicos). Náusea, Malestar general, irritabilidad,  pérdida del apetito, insomnio,  todos estos síntomas no causan lesiones dermatológicas.

FACTORES DE RIESGO.

·         Tener un pariente cercano que tuvo colestasis del embarazo.

·         Haber tenido colestasis  en el embarazo anterior.

·         Embarazo múltiple (mellizos, trillizos,)

·         Historia de daño hepático,

Causas: el agente causante de la enfermedad  es el hígado.  Se cree que contribuyen factores genéticos, hormonales y ambientales. Más frecuente en mujeres añosas, multíparas y mujeres con antecedentes de colestasis tras la toma de anticonceptivos hormonales.

Factores Genéticos: existen familias con mayor riesgo de predisposición a presentar esta patología, se cree que es por la existencia de un componente genético Mutaciones en el  gen de la proteína de transporte de membrana hepatocelular ABCB4 (MDR3) se han encontrado hasta en un 15% de los embarazos con colestasis.

Factores Hormonales: existe la presencia de  hormonas en el desarrollo de colestasis, particularmente los estrógenos, ocurre más comúnmente en el tercer trimestre, cuando los niveles hormonales son más altos, también se  asocia a embarazos múltiples (gemelares, triples). Mujeres que han sido tratadas con progesterona durante el embarazo aumentan su riesgo de desarrollar esta condición, ​ así como existen cambios en los niveles de metabolitos de progesterona.

Factores Ambientales: relacionados con los cambios climáticos.

DIAGNOSTICO.

Se  basa en la presencia de la picazón, o plurito en las palmas de las manos y pies,  alteración de exámenes de sangre como elevación de transaminasas y de ácidos biliares. Además se debe descartar enfermedades dermatológicas comunes o dermatosis propias del embarazo, la pree-clampsia, síndrome HELLP,  hígado graso agudo del embarazo; así como también otras causas de hepatitis, como virus, fármacos, cirrosis biliar o colangitis.

TRATAMIENTO.

Es el ácido ursodesoxicólico su principal efecto es la reducción de la picazón, aunque podría tener efectos en prevenir el parto prematuro y aumentar el peso de nacimiento. Para reducir el riesgo fetal, habitualmente se induce el parto entre la semana 37 y la 38 de edad gestacional. Aplicación de corticoides, baños de agua fría y hielo para disminuir la temperatura,  vitamina K administrar a la madre antes del parto y posterior al bebé para prevenir la hemorragia intracraneal, Hidroxicina 25-50 Mg cada 8 horas.

 AYUDAS DIAGNOSTICAS.

CONTROL MATERNO.

·         Control de 1-2 semanas: Hemograma, glucosa, creatinina, Na/K - GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, colesterol total, triglicéridos. Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial.

·         Solicitar prueba de sales biliares a las 37 semanas

·         Control  prenatal debe ser realizado por ginecología, embrazo de alto riesgo la visita cada 1-2 semanas desde el momento del diagnóstico.

CONTROL FETAL.

·         NST cada 1-2 semanas desde el momento del diagnóstico realizar perfil biofísico si NST patológico.

·         Ecografías: controles según la edad gestacional se  recomendamos la toma de Doppler adicional.

·         Control de movimientos fetales por parte de la paciente e instrucciones para consultar a urgencias.

CRITERIOS PARA FINALIZAR LA GESTACION.

Se  recomienda la inducción del parto a partir de la semana 37-38 en casos de sintomatología intratable y la elevación de las sales biliares ≥40 micromol/L.

SEGUIMIENTO MATERNO Y RN.

·         No solicitar laboratorios en el postparto inmediato por razón que el perfil hepático puede mantenerse hasta 10 días después del parto alterado.

·         Comprobar la resolución postnatal del prurito y resto de la sintomatología materna.

·         verificar que las enzimas hepáticas y sales biliares estén disminuyendo en lo posible solicitarle por cada control.

·         Solicitar Hemograma, glucosa, creatinina, Na/K, GOT/GPT, GGT, FA, BR total, colesterol total, tiempo de protrombina, TTPA.  Para los controles postparto.

·         Brindar educación sobre los riesgos de recurrencia de esta enfermedad  en  gestaciones posteriores, por antecedentes de haber tenido la patología y por el consumo de anticonceptivos hormonales como método de planificación familiar.

 COMPLICACIONES.

Para la madre no existen mayores complicaciones, los síntomas como los exámenes de laboratorio vuelven a la normalidad  después del parto, sin embargo se asocia  una serie de complicaciones para el feto.

·         Parto prematuro

·         Tinción del líquido amniótico con meconio

·         Sufrimiento fetal

·         Aumento de la mortalidad perinatal.

https://es.wikipedia.org/wiki/Colestasis_del_embarazo

americanpregnancy.org › Home › Complicaciones del Embarazo

https://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/.../colestasis%20intrahepática.pdf

CANCER EN EL EMBARAZO.

CÁNCER EN EL EMBARAZO OTRA OPORTUNIDAD DE VIDA.

Se considera la segunda causa de muerte en Colombia por la falta de atención de forma oportuna, saber que el cáncer acaba con la vida lentamente, por el cual es importante brindar una atención humanizada al binomio madre- hijo y evitar secuelas que afecte la estabilidad emocional de la madre y familia. Se estima que se diagnostica un cáncer en una de cada 1.000 mujeres embarazadas.

La aparición del cáncer en la embarazada es un proceso con  características singulares, en la persona se produce un crecimiento controlado del feto y su placenta junto con un crecimiento descontrolado del tumor maligno que puede condicionar la vida de la madre y del feto. Además el cáncer en una embarazada suele estar más avanzado

El embarazo sí puede ocasionar el retraso en el diagnóstico, debido a la combinación de cambios físicos y síntomas provocados por las hormonas gestacionales. Por ejemplo, en el cáncer de mama  es difícil de diagnosticar por razón que durante la gestación hay un aumento de hormonas. Sólo se puede realizar el auto-examen de seno.

Para la madre gestante  y el médico se presenta un gran dilema: si se retrasa el tratamiento para no perjudicar al feto, con mal formaciones congénitas las cuales pueden  poner en peligro la vida de la madre; si se trata nada más alcanzar el diagnóstico se arriesga la vida del hijo. Además, existen otros problemas, como el estudio de la extensión del cáncer, el efecto del tratamiento.

FACTORES CAUSANTES DEL CANCER.

El cáncer de mama es probable que se origine por factores genéticos. Cáncer  cervical  el agente causante es VPH, infecciones vaginales. Cáncer melanoma es por la alta exposición solar. Cáncer  linfoma y  leucemias se  da por un trastorno inmunológico.  Cáncer de la tiroides. El cáncer rara vez afecta directamente al feto sin embargo, algunos cánceres se pueden propagar desde la madre hasta la placenta (el órgano que conecta a la madre con el feto) como es el caso del cáncer del melanoma.

SINTOMAS DEL CANCER.

Los síntomas  se manifiestan de acuerdo al tipo de cáncer, para el cáncer de mamá es probable que presente una pequeña masa en los senos. El cáncer cervical por presentar  un sangrado vaginal anormal,  en la toma de citología. El cáncer del melanoma se puede manifestar con un lunar nuevo, negro, o anormal. El cáncer linfoma se puede manifestar como ganglios linfáticos de mayor tamaño, que pueden palparse cuando aparecen en zonas como el cuello, las axilas o la ingle.

CANCER – EMBARAZO EN TRATAMIENTO.

Existen  tratamientos efectivos que brindan la posibilidad de tener un bebé saludable, sobre todo a partir de la semana 20 de gestación.  No  es posible generalizar, ya que depende de la agresividad del tumor, del estadio de la enfermedad, y de la salud de la mujer embarazada, que puede ser sometida a una biopsia, cirugía, quimioterapia o efectuar otro tipo de tratamiento.  En  el cáncer de cuello uterino con sospecha de invasión o metástasis, diagnosticado en el primer trimestre de la gestación, requiere de una cirugía radical con extirpación completa del útero a fin de mejorar el pronóstico de la mujer.

Una madre que esté recibiendo quimioterapia se debe excluir totalmente la lactancia materna

EFECTOS DE LA QUIMIOTERAPIA DURANTE LA GESTACIÓN.

Sí, puede ocasionarlas, aunque existen reportes de nacimientos de bebés sanos. El riesgo potencial de Malformaciones Congénitas es mayor cuando la exposición a la quimioterapia se produce durante el primer trimestre del embarazo. Esto se debe a que en este período se forman muchas de las estructuras internas y externas del feto (período organogénico), por el cual es recomendable iniciar tratamiento a partir del segundo y tercer trimestre.  Independientemente a la exposición medicamentosa de la quimioterapia en el segundo y tercer trimestre se asocia con un alto riesgo de nacimientos prematuros, bajo peso, abortos espontáneos  y reducción transitoria de las células sanguíneas del bebé (anemia y leucopenia),

·         www.webconsultas.com › Embarazo › Complicaciones del embarazo.

·         https://www.babysitio.com/embarazo/cancer-y-embarazo

·         blog.oncosalud.pe/cancer-en-el-embarazo

PARTOGRAMA

PARTOGRAMA.

Es  una representación visual gráfica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto,  mediante el partograma se valora la dilatación cervical, tiempo  de duración del parto, frecuencia cardíaca fetal,  signos vitales de la madre, intensidad del dolor, localización, posición materna. La vigilancia clínica en la evolución del trabajo de parto puede prevenir, detectar y manejar la aparición de complicaciones que pueden desencadenar daño, a veces irreversible o fatal para la madre y el recién nacido.

Es una técnica que nos permite evaluar constantemente a la madre en su labor  de parto, verificar que las contracciones sean acordes con el desarrollo del parto, determinar que se encuentre dentro de la línea de base trazada por la duración en tiempo/ contracción.

Los profesionales de enfermería, tienen como objetivo velar y preservar la vida de la madre y el recién nacido, se considera que una de las principales actividades es el diligenciamiento correcto del partograma, ya que de esta manera contribuimos a la reducción de muertes maternas y perinatales.

CARACTERISTICAS DEL PARTOGRAMA.

·         Lado izquierdo: se valora la dilatación cervical, es decir  que al momento del tacto se determina el grado de dilatación del cual se inicia a trazar la línea de base y verificar que el parto sea acorde con las dilataciones, la dilatación inicia de 0  hasta 10 cm el cual el cuello está totalmente dilatado y  listo para el nacimiento del bebe.

                         

·         El  eje horizontal inferior  indican las horas transcurridas desde el inicio del trabajo de parto, es decir desde el momento en que la madre ingresa al servicio, por el cual es importante diligenciar correctamente el partograma porque nos indica el tiempo en que debe nacer él bebe, si pasa más del tiempo determinado estamos hablando de un sufrimiento fetal, hay que tener en cuenta si es madre primigestante o multigestante.

HORAS EN EL TRABAJO DE PARTO.

En el 90% de los partos vaginales, la duración desde la dilatación del cuello uterino que inicia la fase activa del primer período del parto (4 cm de dilatación) hasta que alcance los 9-10 cm de dilatación completa es de 2,5 horas en multíparas y aproximadamente 4,5 horas en nulíparas. Por su parte, el descenso de la cabeza fetal suele ocurrir cuando la dilatación del cuello uterino ha alcanzado el 80% o 8 cm.

ALTERACIONES EN EL PARTOGRAMA.

La duración anormal del trabajo de parto aumenta considerablemente la morbilidad  y mortalidad infantil y materna. Se plantea  que después de 8 horas de trabajo de parto en la fase latente, que es la fase que le antecede al nacimiento del bebe se debe considerar ya en un parto prolongado, si no ha ocurrido naturalmente, se debe realizar la rotura artificial de membranas (RAM) y administrar oxitocina 30 UI IM o IV, Si la paciente no pasa a la fase activa o segunda fase del parto natural, se debe pensar en la segunda viabilidad del parto cesárea. Para evitar complicaciones en la madre y el recién nacido.

https://es.wikipedia.org/wiki/Partograma. https://esalud.utpl.edu.ec/sites/default/files/images/Guía%20taller%20Partograma